Histerectomia

Tratamentos

A histerectomia é um procedimento cirúrgico de remoção do útero.

Pode ser realizado por três acessos diferentes, em função de uma série de condições.

Histerectomia abdominal, através de incisão no abdome inferior;
Histerectomia laparoscópica com várias pequenas incisões no abdome;
Histerectomia vaginal, com incisão por dentro da vagina.

Durante o mesmo procedimento, pode ocorrer a remoção das trompas e ovários, dependendo da idade da paciente e acometimento de outras doenças que comprometam essas estruturas.

Histerectomia: Sintomas e Indicações

Os sintomas e indicações da histerectomia são variados. Existem algumas condições para as quais, além da cirurgia, pode haver tratamentos alternativos, como veremos adiante.

Histerectomia - sangramento uterino anormal

A chamada hipermenorréia, menorragia ou sangramento uterino excessivo pode levar a mulher a um quadro de anemia. Fadiga e absenteísmos ocorrem em função dos efeitos desse sangramento. Um sangramento é considerado excessivo se ele ultrapassa sete dias (uma semana), com um fluxo tal que demande mais de um absorvente a cada hora, por várias horas.

Existe também o sangramento uterino irregular, que pode não ser excessivo, mas acontece fora do período menstrual. É denominado de metrorragia e pode ocorrer em mulheres acometidas de menorragia.

Ambos os sangramentos podem ser tratados por meio de medicamentos ou cirurgias. Uma das cirurgias é a ablação endometrial histeroscópica. Ainda assim, o sangramento não controlado satisfatoriamente através de medicamentos, pode indicar a necessidade de uma histerectomia, ou seja, da remoção do útero.

Histerectomia - Miomas

Os miomas, tumores benignos, que se originam no tecido muscular liso do útero podem ser chamados de leiomiomas ou fibroides.

De acordo com a localização no tecido uterino, podem ser subdivididos em:

Subserosos – localizados na superfície externa;
Intramurais – inseridos dentro da parede muscular uterina;
Submucosos – na superfície interna do útero.

Uma e cada 4 mulheres apresentam sinais de miomas, mesmo, em muitos casos, não tendo sintomas. Eles são bem frequentes e podem ser detectados pelo exame pélvico ou pelo ultrassom.

Os miomas podem aumentar durante a gestação e reduzir, tipicamente após a menopausa. Eles podem causar sangramento irregular e excessivo. Eventualmente podem chegar a uma indicação de histerectomia, lembrando às pacientes de que, realizado o procedimento, não haverá mais possibilidade de engravidar.

Histerectomia - prolapso de órgãos pélvicos

O prolapso dos órgãos da região pélvica pode acontecer por conta do estiramento e do enfraquecimento de músculos e ligamentos ali localizados. O útero cai (isto é, prolapsa) para dentro da vagina. Esse acontecimento se relaciona a questões genéticas, gestações, partos normais, constipação crônica e até mesmo o modo de vida em que haja esforços físicos, particularmente o erguer pesos excessivos constantemente.

A remoção do útero e o tratamento do prolapso com telas são dois processos realizados associadamente. O segundo processo instala uma tela que sustenta a parede da vagina e evita que o prolapso ocorra novamente. Nesses casos, a preferência é realizar uma histerectomia subtotal, caracterizada pela remoção do útero, mantendo o colo do útero.

Histerectomia - anormalidades do colo uterino

A histerectomia nem sempre é necessária para o carcinoma in situ (NIC 3, ou neoplasia intra-epitelial de alto grau) que não é solucionado por outros procedimentos como conização, laser e criocirurgia).

Histerectomia - hiperplasia endometrial

O termo hiperplasia endometrial significa o crescimento excessivo do endométrio*. Os vários tipos de hiperplasias endometriais – simples, complexa e com atipias – são situações benignas, porém com algum um risco de desenvolvimento de câncer no endométrio no futuro. No caso das hiperplasias com atipias, o risco chega a ser 30%. Alguns tipos de hiperplasia podem ser tratados com medicamentos e a histerectomia, além de ser a alternativa preferencial, em muitas circunstâncias, é necessária.

Histerectomia - câncer

Os cânceres de útero, colo uterino ou de ovário, em muitos casos, necessitam de histerectomia.

Histerectomia - sangramento severo após o parto ou a cesariana

Um sangramento incontrolável após o parto ou cesariana, raramente precisa ser tratado com uma histerectomia. Tal procedimento é utilizado somente em situações emergenciais a céu aberto.

Histerectomia - planejamento cirúrgico

Antes de realizar a cirurgia, duas escolhas precisam ser feitas em relação ao procedimento cirúrgico. A primeira é entre manter ou remover o colo do útero. Conjuntamente decide-se se há necessidade de remoção dos ovários. Este segundo ponto importante implica na necessidade, em caso de remoção, de fazer reposição hormonal após a cirurgia, desde que a paciente esteja consciente dos riscos e, certamente, não haja contraindicações.

Histerectomia supracervical / subtotal

A histerectomia total remove o útero e o colo uterino. Entretanto, existem algumas circunstâncias onde o útero não é completamente removido. Denominamos esse procedimento cirúrgico de histerectomia supracervical, parcial ou subtotal em que o corpo uterino é removido e o colo do útero não é removido. A histerectomia parcial pode ser realizada de acordo com a preferência do cirurgião, da paciente ou da estratégica cirúrgica. A dificuldade na cirurgia de retirar o colo pode também ser um motivo para realizar esse tipo de histerectomia.

As mulheres que optam pela histerectomia subtotal devem realizar exames preventivos do colo uterino para prevenir o câncer no local. Além disso, após passar pelo procedimento, algumas mulheres ainda apresentam sangramento menstrual, já que o colo uterino pode ficar ligado a uma pequena porção remanescente do útero.

Por ser um procedimento delicado e ter se pensado anteriormente que a remoção do colo do útero interferiria na satisfação sexual, é essencial discutir com o médico sobre a histerectomia subtotal. Contudo, vale-se ressaltar que estudos mostram que parece não haver alterações na realização sexual entre mulheres com e sem colo uterino.

Ooforectomia

Há possibilidade de, conjuntamente à histerectomia, proceder com a remoção dos ovários. A paciente precisa discutir com o seu médico a real necessidade ou não desta parte.

Histerectomia - procedimento

Depois de haver o entendimento da necessidade da cirurgia, é preciso escolher as formas de acesso para realizá-la dentre a via vaginal e via abdominal. A primeira não faz incisão na pele e a segunda é feita por laparoscopia ou a céu aberto.

Histerectomia laparoscópica - conhecida como “operação de furinhos”

Essa cirurgia é feita com anestesia geral e consiste na retirada do útero com instrumentos que são inseridos no abdome por meio de pequenos orifícios da pele (os chamados “furinhos”).

Os passos são os seguintes:

Sondagem vesical;
Insuflação da cavidade abdominal com CO2 para criar um local propício para a cirurgia;
Incisões na pele de meio centímetro até um centímetro. Geralmente são 4 incisões;
Introdução dos trocartes, dutos através dos quais passam os instrumentos do procedimento laparoscópico;
Avaliação da cavidade abdominal;
Retirada do útero
1. Ligadura do ligamento útero ovárico trompa, do ligamento redondo, ligamento largo, da artéria uterina e do paramétrio bilateralmente;
2. Secção da vagina e retirada do útero por via vaginal;
3. Fechamento da cúpula vaginal (ápice da vagina) por laparoscopia e fixação ao ligamento útero-sacro;
Fechamento da ferida operatória;

Ao final da cirurgia, o abdômen ficará com quatro pequenas cicatrizes. Caso o útero seja grande demais ou a histerectomia escolhida foi a subtotal, no fim da cirurgia o útero é retirado de dentro do abdome com o auxílio de um morcelador uterino.

Histerectomia: vaginal

A operação é feita com anestesia loco-regional (nas costas) e consiste em:

Sondagem vesical;
Abertura da vagina anteriormente e posteriormente ao colo do útero;
Ligadura do complexo cardinal-uterossacro, paracolpos, artérias uterinas, ligamento largo, ligamento redondo, útero-ovárico e das trompas;
Retirada do útero;
Fechamento da cúpula da vagina.

Histerectomia: escolha do tipo de procedimento

O cirurgião auxilia as pacientes na definição do tipo de cirurgia e técnica mais adequados para cada caso. A decisão é tomada depois da consideração de alguns pontos como o número de partos normais, cesarianas e cirurgias pélvicas realizadas pela paciente. Ainda influenciam na decisão e direcionamento a experiência do cirurgião e a presença de doenças como cisto ovariano e endometriose, dentre outras. O avanço das técnicas cirúrgicas trouxe uma grande melhora no pós-operatório da histerectomia: não há contraindicações pelo procedimento de laparoscopia – a opção minimamente invasiva.

Nossa equipe é composta por médicos formados em cirurgia ginecológica com ênfase em laparoscopia e, portanto, adotamos essa via de acesso para tratar patologias uterinas.

Informações adicionais e referências bibliográficas

Para maiores informações:

Kondo W, Ribeiro R, Zomer MT. Single-port laparoscopic surgery in gynecology – current status. Gynecol Surg. 2012; in press.
Kondo W, Ribeiro R, Skinovsky J, Chibata M, Zomer MT. Single trocar access (SITRACC) total hysterectomy. Bras J Video-Surg. 2011:4(3)153-8.
Kondo W, Bourdel N, Marengo F, Botchorishvili R, Pouly JL, Jardon K, Rabischong B, Mage G, Canis M. Is laparoscopic hysterectomy feasible for uteri larger than 1000 g? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Sep;158(1):76-81.
Kondo W, Bourdel N, Marengo F, Azuar AS, Tran-Ba-Vang X, Roman H, Jardon K, Pouly JL, Rabischong B, Botchorishvili R, Mage G, Canis M. Surgical Outcomes of Laparoscopic Hysterectomy for Enlarged Uteri. J Minim Invasive Gynecol. 2011 May-Jun;18(3):310-3.
Kondo W, Zomer MT, Branco AW, Stunitz LC, Branco Filho AJ, Nichele S. Surgical technique of total laparoscopic hysterectomy. Bras. J. Video-Sur. 2010; 3(3):139-49.
Meirelles Jr HL, Oliveira MAP, Zamagna L, Kondo W. Histerectomia minimamente invasiva. In: Claudio Peixoto Crispi; Flavio Malcher M. de Oliveira; José Carlos Damian Júnior; Marco Aurélio P. de Oliveira; Paulo Ayroza G. Ribeiro. (Org.). Tratado de endoscopia ginecológica. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2012, p. 359-378.
Kondo W, Zomer M, Charles L, Bourdel N, Mage G, Canis M. Total Laparoscopic Hysterectomy: Surgical Technique and Results. In: Laparoscopy (ISBN 978-953-307-968-4), in press.

Fontes: Dr. William Kondo e Dra. Monica Tessmann Zomer Kondo

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