Endometriose

Tratamentos

Endométrio é o tecido que reveste o interior do útero e que sangra no período menstrual.

Ao mencionarmos endometriose nos referimos a uma doença benigna na qual um tecido semelhante ao endométrio passa a desenvolver-se fora da cavidade uterina.

Os locais mais comuns do aparecimento da doença:

Superfície externa dos ovários;
Reflexão peritonal anterior (entre o útero e a bexiga);
Útero;
Estruturas na parte posterior do útero (ligamentos útero-sacrais, região retrocervical e tórus uterino);
Trompas;
Vagina;
Bexiga;
Intestino.

Causas da Endometriose

A causa específica da endometriose ainda é desconhecida. Entre os especialistas, há um conjunto de teorias a respeito:

O tecido endometrial pode ser transportado por vasos sanguíneos e linfáticos para a pelve;
Alterações do sistema imunológico propiciam o crescimento e desenvolvimento do tecido endometrial fora do útero;

Menstruação retrógrada: o sangramento e o tecido menstrual são direcionados no sentido contrário ao normal do fluxo. Resumidamente, o fluxo da menstruação vai do útero para a pelve através das trompas;
A possibilidade das células do peritônio e da superfície ovariana se transformarem em tecidos endometriais por certos estímulos como menstruação retrógrada ou infecções – Metaplasia celômica.

As várias manifestações da Endometriose

Há manifestações diferentes da doença que, clinicamente, podem ser divididas em quatro tipos. Essas manifestações podem aparecer separada ou simultaneamente.

Endometriose superficial: lesões que infiltram no máximo 5mm abaixo da superfície na camada que reveste internamente o abdome e também recobre vários orgãos, o peritônio;
Endometrioma ovariano: as lesões infiltram o ovário e formam cistos com seu conteúdo sanguinolento. Por serem lesões crônicas, o sangue contido no seu interior é um sangue antigo. Esse sangue, portanto, tem um aspecto “achocolatado” quando o endometrioma é esvaziado durante a cirurgia, para evitar recorrência é necessário remover a cápsula do cisto;

Endometriose: sinais e sintomas

Essencialmente, subdividimos pacientes portadoras da endometriose em duas categorias:

DOR
INFERTILIDADE

Adenomiose: são focos de endometriose localizados no interior das fibras do músculo uterino, o miométrio. Essa é a forma da manifestação de endometriose que ocorre no útero;
Endometriose profunda: são as lesões que infiltram além dos 5mm abaixo da superfície do peritônio. Elas podem infiltrar órgãos próximos, mais especificamente a bexiga, vagina, ureter, intestino, diafragma, parede abdominal, entre outros. Esse tipo da doença costuma ser mais agressivo, o que demanda tratamento cirúrgico conduzido e realizado por equipes multidisciplinares.

Endometriose e os sintomas dolorosos

O principal sintoma, em muitos casos, é a dor severa na região pélvica. Essa dor acontece antes ou durante a menstruação e durante e depois da relação sexual. Como outros sintomas podemos citar:

Spotting antes da menstruação;
Sangramento frequente, ou maior que o normal;
Dor ao urinar, durante a evacuação, na região lombar inferior e nas pernas que se agravam com a menstruação ou com a relação sexual;

A dor na região da pelve ocorre possivelmente por conta do sangramento e liberação de substâncias que geram dor em áreas do local onde a doença está presente. Há correlação entre a profundidade de infiltração e os sintomas dolorosos. Os principais sintomas dolorosos que sugerem ao médico a presença da doença são:

Dismenorréia: é a cólica no período menstrual;
Dispareunia: é a dor que acontece durante a relação sexual na ocasião da penetração profunda. Essa dor está relacionada com a presença da doença infiltrativa e acomete a região retrocervical – atrás do colo uterino, ou o fórnice vaginal posterior (segmento da vagina próximo ao colo do útero)
Dor pélvica não-cíclica: a dor que não se relaciona com o ciclo menstrual. Portadoras da endometriose crônica podem ter dor que se agrave durante o período menstrual;
Sintomas intestinais cíclicos: dores ao evacuar (tenesmo) e pode ocorrer sangramento intestinal no período menstrual, o que sugere uma endometriose profunda acometendo o intestino.
Sintomas urinários cíclicos: dores ao urinar, aumento da frequência urinária e sangramento urinário no período menstrual. Neste caso, infere-se a possibilidade de endometriose profunda acometendo a bexiga.

IMPORTANTE: Endometriose que infiltra o ureter geralmente apresenta poucos sintomas

Endometriose e a infertilidade

Infertilidade é a dificuldade de obter uma gestação. Se um casal está tentando engravidar há mais de 12 meses sem sucesso, para nós é considerado um casal infértil.

IMPORTANTE – Nem todo casal que não consegue engravidar, no entanto, tem endometriose.

Existem inúmeras causas para a infertilidade e a doença é somente uma delas. No entanto, a endometriose pode manifestar-se apenas com a infertilidade.

Diagnóstico da Endometriose

Deve-se considerar uma investigação criteriosa da endometriose em casos de:

Cólica menstrual;
Dor pélvica;
Problemas com fertilidade;
Dor durante a relação sexual;
Evidências durante exame físico ginecológico, que posteriormente são confirmadas por exames de imagem.

Exame ginecológico

No exame ginecológico, o médico pode sentir um espessamento ou nódulo na região anterior ou posterior ao útero, que sugerem a presença da endometriose.

Exames Laboratoriais

Ainda não há, em definitivo, um exame laboratorial que faça o diagnóstico de endometriose e a confirme. Há um marcador, o Ca-125, que em alguns casos está presente e elevado além do normal em mulheres que portam o tipo profundo da doença, endometrioma ovariano ou adenomiose. Um exame de Ca-125, com resultados normais, entretanto, não exclui a existência da patologia, da mesma forma que o nível elevado do Ca-125 não, obrigatoriamente, indica a sua presença.

Ca-125 elevado associado à sintomas de dorlorosos e infertilidade, precisa obrigatoriamente submeter-se a uma investigação mais detalhada da doença, notadamente suas formas profundas.

Exames de Imagem

Com o desenvolvimento da tecnologia da imagem, seus métodos, treinamento e capacitação de profissionais radiologistas, o diagnóstico por imagem de endometriose é perfeitamente possível.

IMPORTANTE: Contudo, nem todos os tipos da doença podem ser identificados nos exames de imagem.

Ao mapear as lesões do útero no pré-operatório, a ideia é buscar o endometrioma ovariano, a adenomiose e lesões profundas da doença. As lesões superficiais não podem ser visualizadas em exames de imagens.

O mapeamento das lesões pode ser realizado por meio da ultrassonografia, ou a chamada ressonância nuclear magnética. Outros exames também podem complementar o diagnóstico.

Colonoscopia: esse método é muito pouco utilizado para o diagnóstico de endometriose intestinal. A maioria das lesões intestinais não aparecem na colonoscopia, já que a infiltração é de fora para dentro na parede intestinal. A colonoscopia só consegue identificar a lesão de endometriose quando há uma infiltração completa da parede intestinal ou quando há uma compressão extrínseca (de fora para dentro) em decorrência da lesão.
Ultrassonografia: o mapeamento da endometriose pela ultrassonografia inclui um exame transvaginal, com a avaliação do fluxo ovariano e complemento por via abdominal. Este último pesquisa implantes na parede abdominal, bem como lesões causadas pela doença, acometendo o íleo terminal, apêndice, ceco e sigmóide alto. Em caso de lesões volumosas, é essencial verificar a presença da dilatação ureteral. O exame transvaginal com o doppler identifica as alterações uterinas causadas pela adenomiose e as ovarianas pelos endometriomas, além de mostrar os implantes profundos da endometriose no compartimento pélvico anterior (região entre bexiga e útero) e posterior (entre útero e intestino). Caso haja acometimento intestinal, a ultrassonografia permite uma avaliação da parede do intestino infiltrada pela doença. Desse modo, tem-se elementos importantes para elaborar o planejamento cirúrgico.
Ressonância nuclear magnética: este exame é bastante útil para diagnosticar a endometriose, quando realizado por profissional bem preparado. Há uma injeção de gel no interior da vagina e do intestino para melhorar a definição das imagens e facilitar a visualização, principalmente nos casos de pequenas lesões. Esse método é eficiente na avaliação de adenomiose, endometriomas volumosos e lesões multifocais intestinais. Apesar de alguns radiologistas afirmarem que é possível realizar uma avaliação da profundidade de infiltração do intestino por meio da ressonância magnética, reconhecemos que a ultrassonografia pélvica transvaginal é superior à ressonância neste caso especificamente.
Ultrassonografia de vias urinárias: bastante relevante para a verificação de lesões volumosas na região retrocervical (atrás do útero), por conta do risco de infiltração e obstrução do ureter.

Endometriose: cirurgia laparoscópica

Lesões superficiais da endometriose podem ser diagnosticadas por meio da laparoscopia. As lesões são removidas e o diagnóstico é confirmado por meio do estudo anátomo-patológico. Durante uma cirurgia, a endometriose pode aparecer como implantes azulados, arroxeados ou avermelhados. O tecido cicatricial, as áreas de falha nos cistos e no peritônio podem ser identificadas.

Quando há diagnóstico pré-operatório da endometriose profunda, o objetivo da cirurgia é bem específico: remover todos os implantes da doença. Geralmente essas cirurgias são complexas e têm potencial para complicações graves.

Tratamentos da Endometriose

Dentre as opções de tratamento, há várias abordagens, dependendo da queixa principal, seja dor, infertilidade ou massa pélvica:

Medicações analgésicas;
Anticoncepcionais;
Outros hormônios;
Cirurgia;
Combinação de tratamentos.

Proximidade da Menopausa

Mulheres com a doença em estágio inicial e que estão próximas à menopausa podem optar pela conduta expectante, isto é, não realizar qualquer forma de tratamento. No caso da proximidade da menopausa, a endometriose pode regredir sem tratamento em função da mudanças dos níveis de estrogênio. Uma vez que os ovários produzem menores níveis desse hormônio, pode ocorrer um decréscimo na estimulação dos implantes da doença.

Mulheres Jovens

Mulheres ainda jovens, com doença mínima, podem escolher o uso dos anticoncepcionais, tanto para evitar uma gravidez não-planejada como controlar a sintomatologia.

IMPORTANTE – O tratamento clínico controla os sintomas, e não a doença em si.

Até mesmo pacientes portadoras da endometriose em estágios avançados podem optar pelo tratamento clínico com bons resultados. Entretanto, mesmo assintomática ou com leves sintomas, a doença pode progredir durante o tratamento clínico escolhido.

Há casos em que, havendo maior intensidade de sintomas ou resultados insatisfatórios com o tratamento clínico, a paciente opte pelo tratamento cirúrgico.

Casos mais graves, no entanto, requerem a obrigatoriedade de uma cirurgia, em caso de:

Obstrução do ureter;
Presença de estenose intestinal (agravante de diminuição do calibre intestinal);
Grandes lesões nos ovários e implantes em apêndice, nesses casos para se diferenciar de tumores malignos.

Anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não-esteroides tratam apenas sintomas como dores leves. Entretanto não tratam a doença em si. Inibem as prostaglandinas, substâncias causadoras da dor da menstruação.

Anticoncepcionais

Tanto as pílulas anticoncepcionais, como adesivos e o anel vaginal contém estrogênio e progesterona que contribuem para reduzir os sintomas da endometriose. Em casos de sintomas leves ou moderados, são uma excelente opção para as pacientes que não desejam engravidar. Da mesma forma, a injeção de acetato de medroxiprogesterona intramuscular trimestralmente é uma das opções. Boa parte das mulheres apresenta um spotting intermitente ou sangramento nos primeiros meses que melhora com o tempo de tratamento. A maioria das mulheres pára de ter sangramento menstrual nos próximos três a seis meses de tratamento.

O endoceptivo Mirena é um dispositivo com hormônio que pode ser usado para controlar os sintomas dolorosos.

O uso de determinados métodos varia de mulher a mulher e, conversar com o médico sobre a melhor opção, é essencial.

Allurene (Dienogest)

Desenvolvido especificamente para tratar os sintomas da endometriose, o Allurene é uma recente alternativa de tratamento hormonal. É um medicamento baseado em dienogeste e tem surtido efeito localizdo sobre endométrio. Os estudos mostram que ele é um medicamento eficiente para aliviar a dor da endometriose. Tem resultados significativamente maiores que do placebo e equivalentes aos resultados do tratamento com agonistas do GnRH, o padrão atual.

Agonistas do GnRH - hormônio liberador de gonadotropinas

Esse método bloqueia temporariamente a função ovariana, e causa uma menopausa temporária. A ausência do estrogênio circulante gera redução e/ou estabiliza os implantes da endometriose e alivia a dor em aproximadamente 80% das pacientes.

Limita-se a um período máximo de 6 meses de tratamento. O uso prolongado desse medicamento pode causar desmineralização óssea. Dentre os efeitos colaterais, além da desmineralização óssea estão a cefaleia, sinais e sintomas de menopausa como secura vaginal, ausência da menstruação, ondas de calor, diminuição da libido e insônia.

Cirurgia

Não são todos os casos que demandam a cirurgia. A cirurgia é uma opção de tratamento nos casos em que:

Não há resultados satisfatórios com o tratamento clínico;
Há doença severa (cicatrizes, endometriomas, envolvimento de intestino e bexiga) com pouca probabilidade de tratamento medicamentoso isolado.

O ideal da cirurgia é a realização por meio da laparoscopia, uma abordagem minimamente invasiva, feita através de pequenas incisões no abdome. Por estas incisões são introduzidos os instrumentos cirúrgicos para o procedimento.

IMAGEM – Posição das incisões no abdome em uma cirurgia laparoscópica convencional.

A cirurgia tem por objetivo:

Remover os implantes de endometriose profunda;
Restaurar a anatomia;
Liberar as aderências intra-abdominais.

Há melhora da dor em mais de 80% das pacientes submetidas à cirurgia. Há um risco, contudo, de 40% de recorrência dentro do período de 10 anos.

Existem algumas indicações de cirurgia que a tornam obrigatória:

Dilatação ureteral nos exames pré-operatórios: essa dilatação é causada pela obstrução do ureter. Se não for tratada, pode haver perda da função do rim e possível necessidade de remoção;
Estenose intestinal maior que 50%, ou seja, a diminuição do calibre do intestino, com risco de, em alguns casos, obstrução completa caso não haja a intervenção cirúrgica;
Endometriose de apêndice: é uma massa visível presente no apêndice que precisa ser tratada cirurgicamente. A intervenção é necessária para excluir a possibilidade de tumores de apêndice;
Endometriomas volumosos: da mesma forma, a indicação de cirurgia é realizada para se diferenciar de um tumor de ovário ou endometrioma.

À exceção dessas indicações de cirurgia, em outros casos, a abordagem deve ser detalhadamente discutida com o seu médico. Cada caso é um caso, pois há que se considerar variáveis como a idade, a presença e intensidade da dor, infertilidade e/ou o desejo de engravidar, além de uma série de outros fatores. Vale ressaltar que a cirurgia não cura a endometriose, mas somente elimina os focos principais da doença, reduz a reação inflamatória dentro do abdome, com consequente redução da dor e melhora da fertilidade. A paciente deve, na maioria dos casos, submeter-se a um tratamento clínico pós-operatório para reduzir os riscos de recidiva, caso não queira imediatamente engravidar.

Considerações Finais

A endometriose é uma doença que ocorre em mulheres jovens. Ela pode causar sintomas dolorosos, com possível infertilidade. As escolhas de tratamento entre clínico e/ou cirúrgico dependem das particularidades de cada caso. Não há, portanto, uma regra geral que defina resoluções simples. É importante discutir com seu médico sobre a doença e escolher uma equipe multidisciplinar para acompanhar, pois algumas formas com as quais a endometriose se apresenta demandam tratamento cirúrgico extremamente complexo.

Informações adicionais e referências bibliográficas

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